FICHE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION

Indispensable (assurances) pour une première affiliation ou en cas de changement dans vos coordonnées.

(Une fiche individuelle par personne s.v.p.)

Nom	(Nom de jeune fille)
Prénom
Date de naissance	SEXE (F/M)
Adresse
Code Postal
Localité
Téléphone
Tél en journée

Oui Non : je suis affilié à la C.AR. (15 €)

Oui Non : personne habitant à la même adresse déjà affiliée à la CAR. Si oui, nom et prénom :

INFOBANQUE : (à remplir le cas échéant)

Nom sous lequel le paiement a été fait

Date Avec rando réf.

Oui Non : Avec l’Affiliation (Assurances)

Je déclare être en parfaite santé physique et avoir pris connaissance de l'ensemble de vos conditions générales.

Date et signature :

.................................................................

Document à envoyer à la Compagnie Ardennaise de Randonnée, Adresse E-mail de comptabilité et affiliation Isabelle Bernard, rue Alphonse Vanden Bossche, 69, 1140 BXL Tél. 02/779 13 67. i.bernard@skynet.be